Cushing Syndrom : Diagnose

(s. a. Nebennierentumoren)  

Cushing Syndrom

Definition
Durch überschießende Kortisol-Produktion oder Glukokortikoidtherapie in pharmakologischer Dosierung verursachte somatische Veränderungen und Stoffwechselstörungen.

Ursachen

• In der überwiegenden Mehrzahl (> 80 %) ist ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom die Ursache (Morbus Cushing).
• Weiters können Adenome oder Karzinome der Nebennieren ein Cushing-Syndrom hervorrufen, selten eine mikro- oder makronoduläre Hyperplasie der Nebennieren.
• Auch eine ektope ACTH-Produktion durch ein Karzinom (meist kleinzelliges Bronchus-Ca., Karcinoid der Lunge, aber auch Pankreas-Ca. u.a.) kann Ursache für ein Cushing-Syndrom sein (ca. 20 % der ACTH-abhängigen Formen).
• Eine Rarität stellt das essensabhängige Cushing-Syndrom dar, bei dem die Kortisol-produzierenden Zellen der Nebennierenrinde Rezeptoren für das gastrointestinale Peptid (GIP), das nach Nahrungsaufnahme freigesetzt wird, aufweisen und dadurch zu einer vermehrten Kortisol-Sekretion stimuliert werden. Darüber hinaus können diese Zellen auch Rezeptoren für andere Hormone aufweisen und so zu überschießender Kortisol-Freisetzung stimuliert werden. Eine Sonderform stellt das zyklische Cushing-Syndrom dar, bei dem auf Phasen gesteigerter Kortisol-Sekretion Phase normaler Sekretion folgen, was naturgemäß die ohnehin häufig nicht einfache Diagnostik des Cushing-Syndroms erschwert.

Tabelle 1

nach Yanovski JA, Cutler GB, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1994, 23:487-509

Dieselbe Symptomatik kann auch beobachtet werden, wenn Glukokortikoide zur Therapie von entzündlichen, allergischen oder Autoimmunekrankungen bzw. nach Organtransplantation eingesetzt werden. Obwohl individuell eine große Variabilität gegeben und die Cushing-Schwellen-Dosis von 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent nur als Richtwert anzusehen ist, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Cushing-Stigmata auftreten mit steigender Glukokortikoiddosis.

Diagnostik

• Die Diagnose des Cushing-Syndroms ist schwierig, da eine Reihe von anderen Erkrankungen ebenfalls zu einem Hyperkortizismus führen können, u.a. Alkoholismus, Depression und Anorexia nervosa. Die Kortisol-Überproduktion ist bei diesen Erkrankungen in der Regel aber nicht so ausgeprägt wie beim Cushing-Syndrom, als Faustregel kann gesagt werden, dass die Kortisol-Ausscheidung hierbei nicht das Doppelte von der Obergrenze des Referenzbereiches überschreitet.

• Verkompliziert wird die Diagnostik weiters dadurch, dass zufällig gefundene Raumforderungen im Bereich der Hypophyse sehr häufig (10 - 25 % bei Gesunden) und im Bereich der Nebenniere auch nicht selten sind (1 - 3 % der Gesunden). Eine genaue endokrinologische Abklärung muss daher vor dem Einsatz bildgebender Verfahren erfolgen, da sonst allzu leicht eine falsche Fährte verfolgt werden kann. Aufgrund der Komplexität der Diagnostik erfolgt diese in aller Regel an Spezialabteilungen.

• Eine einmalige Bestimmung der Cortisol-Serum-Konzentration ist meist vollkommen wertlos. Für die Diagnose und insbesondere die Identifizierung des Ursprungs des Hyperkortisolismus sind dynamische Tests in Kombination mit der Bestimmung der Kortisol-Ausscheidung im 24-Stunden-Harn erforderlich. Ist durch erhöhte Werte der Kortisolausscheidung und fehlende Supprimierbarkeit von Kortisol durch Dexamethason im Kurztest das Vorliegen eines Cushing-Syndroms gesichert, folgen Tests zur Differenzierung der Ursache.

Tabelle 2  

• Beim M. Cushing (= zentraler Cushing) sind die basalen Konzentrationen von ACTH und Kortisol erhöht und ACTH durch Corticotropin Releasing Hormon (CRH) gesteigert stimulierbar, im Liddle-Test ist Kortisol im Serum und Harn durch Dexamethason supprimierbar.
• Beim Cushing-Syndrom, das durch ein Nebennieren-Adenom oder karzinom bzw. mikro- oder makronoduläre Hyperplasie verursacht wird, ist Kortisol basal zwar auch erhöht, ACTH aber basal und nach CRH-Gabe unterdrückt, weiters ist Kortisol im Liddle Test nicht supprimierbar.
• Beim ektopen Cushing-Syndrom ist ACTH meist deutlich bis extrem stark erhöht, Kortisol ist ebenfalls erhöht, das Ansprechen im CRH Test jedoch variabel, im Liddle Test ist Kortisol nicht supprimierbar.
• Wenn durch die angeführten Tests keine Klarheit über die Ursache des Cushing-Syndroms erlangt wird, erfolgt als Nächstes ein Sinus petrosus Sampling. Dabei werden Katheter beidseits von den Femoralvenen bis zu den Sinus petrosi inf. eingebracht und ACTH, Kortisol und eventuell Prolaktin vor und nach Verabreichung von CRH simultan zentral und peripher bestimmt. Dies erlaubt meist die Differenzierung zentral, adrenal oder ektop und bei Vorliegen eines zentralen Cushings auch eine Seiten-Lokalisation durch einen ACTH-Seiten-Gradienten insbesonders nach CRH. Das ist deshalb von Bedeutung, da der Morbus Cushing meist durch ein Mikroadenom der Hypophyse verursacht wird, das gelegentlich auch durch eine hochauflösende Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) nicht nachgewiesen werden kann.
• Nach laborchemischer Sicherung der Diagnose ist in Abhängigkeit vom Ergebnis (zentral oder adrenal) eine MRT der Hypophyse oder Nebennieren durchzuführen. Selten, bei Vorliegen von Veränderungen in beiden Nebennieren, kann eine Jod-Cholesterin-Szintigraphie indiziert sein, bei Verdacht auf ektopes Cushing-Syndrom ist eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit FDG in Kombination mit einer CT die zu Tumor-Lokalisation am besten geeignete Untersuchung. Bei negativem Befund kann eventuell eine Octreotid-Szintigraphie angeschlossen werden. 

Abbildung 1

 

DRUCKEN SENDEN PDF EMPFEHLEN